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光有便秘还不够,需满足以下指标,才可用这四味峻药下之!

聚行业--中医 health.sohu.com   作者: 医师黄继斌  2017-11-17 20:01

中医-全文略读:为什么用“反”,是因为中医理论中有胃热则消谷善饥之说,而此时热已伤津,气化不能下行,噪屎内结,所以说"反不能食“。观察,首先观察患者的整体状态。观察是否有潮热汗出,烦躁谵语——谵语即神志不清、胡言乱语——谵语声高,郑声声微,阳明腑实证多谵语...

 

中医--光有便秘还不够,需满足以下指标,才可用这四味峻药下之!

 

《伤寒杂病论》中的中药世界(101)

 

特别说明,文中方药仅供中医医师交流研究用,请勿自行使用。

 

自古以来,这四味药组合在一起,便是急下存阴,救人性命的良方。什么是急下存阴?就是急引火热从大肠倾泻而出,将患者从阳明证阳亢阴竭,液脱阳亡的状态中解救出来。

 

也就是说,这四味药主要功效是泻胃中之实热,不能一见到便秘腹痛就不分青红皂白地使用,当然,虽然《伤寒杂病论》中花了很大篇幅阐述这个组合,但是,由于古文深邃,殊难理解,所以我们从浅显的地方谈起。

 

这四味药物即是:大黄、炙厚朴、枳实、芒硝,组合在一起叫:大承气汤。在当代,可广泛用于急性肠梗阻,肠粘连,术后肠麻痹,肝性脑病,脑卒中,胆道感染,急性胰腺炎等等急腹症,只是需要仔细辩证。

 

大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙,去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合

 

右四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒消,更上微火一两沸。分温再服,得下,余勿服。

 

——伤寒杂病论 第208条

 

大承气汤应对的是这样一种病理现象:胃家实。也就有形的热实,它可以体现为便秘,腹满,腹痛,烦躁,谵语,实喘,汗出,其中最核心的指标就是五个字:痞、满、燥、实、坚。

 

“阳明热邪伤津化燥成实”是其因,“燥屎内结”是其果。

 

对于“燥屎内结”必须使用峻泻实热,荡涤燥结之法。方中大黄味苦、寒,可泻热通腑,攻下实邪;芒硝软坚润燥,辅助大黄以通便;厚朴,枳实合用以破气,行气,下气,除满。

 

用药之道是很清楚的,关键在于何时用药,而判断用药时机的关键则是判断‘燥屎’这个果是否已经形成。

 

所谓燥屎即:干燥,坚硬,难下的屎。

 

燥屎

 

现在就让我们来看看,该如何判断“燥屎”已经形成。

 

1、按压

 

第一步就是受检者排尿后,取低枕卧位,双手自然放置于身体两侧,两腿屈起并稍分开。医生站立于受检者右侧,面对受检者。

 

医师以全手掌放于腹壁上部,感受一下腹壁紧张度,然后垂直于腹壁向下按压。此时又分为浅按压和深按压,使腹壁压陷1厘米为浅按压,压陷>2厘米为深按压。浅按压是为了感受受检者的腹壁紧张度,深按压是为了探测腹腔是否有压痛,反跳痛,以及腹壁下是否有硬块。所谓反跳痛,就是深按压并停留一段时间,然后迅速抬手,在抬手的一瞬间,受检者有明显的痛感,便称之为反跳痛。

 

典型的“燥屎”形成,患者会有明显的肌紧张,压痛,反跳痛。剑突下硬而实满,甚至高起若块状。全腹胀满,按压至底,有实痛感。

 

在少腹部(腹的下部,位于脐与骨盆之间)压之有如石块样物应指,此即为燥屎。也可以用腹部正侧位片,腹部B超,来辅助判断。

 

但是,不是所有的“燥屎”都如此典型,有时下腹虽满甚,却不一定有燥屎,有时患者腹壁太厚,手指也明辨甚难。

 

即使,使用腹部X光发现被堵塞物为“粪块”,也不能立即投予“大承气汤”,因为我们还需要与外证,对照辨察,辨清寒热虚实,切不可单凭腹诊,或者X光,妄投下药。这也是中医与西医的最大区别。

 

于是我们必须要做第二步。

 

腹诊

 

2、倾听和观察

 

倾听分为两种。

 

一种是患者很可能会主动说出来的,因为这是折磨着患者最主要的痛苦。

 

例如绕脐痛,此痛是“阳明腑实证”最明显的症状之一。

 

患者会主动对医师诉说自己脐周疼痛难忍。

 

这很可能是肠有燥屎壅结不通,不通则痛导致的。

 

但是,要注意辨清寒热,与《金匮要略》中寒疝绕脐痛相鉴别。

 

阳明腑实证的绕脐痛为里热实证,所以会有腹满痛拒按,烦躁不安,不恶寒反恶热,潮热,谵语等症状;而寒疝绕脐痛为里虚寒证,会伴有喜按得温则减,手足厥冷等症状。

 

绕脐痛

 

一种是可能需要追问才会知道的。

 

例如患者便秘的时间,对于时间,伤寒论第239条是这样记载的:“病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。”当然这只是一个大概的时间而已。

 

又例如能食不能食,对此,伤寒论第215条云:“阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。”阳明腑实,燥屎内结,临床上多不能食。为什么用“反”,是因为中医理论中有胃热则消谷善饥之说,而此时热已伤津,气化不能下行,噪屎内结,所以说"反不能食“。

 

观察,首先观察患者的整体状态。

 

观察是否有潮热汗出,烦躁谵语——谵语即神志不清、胡言乱语——谵语声高,郑声声微,阳明腑实证多谵语。

 

观察是否有喘满——宿食内阻、气郁不通则生腹满,浊气上升,影响及肺则喘。

 

阳明腑实证为腹满而喘,需要和脉浮喘且胸满的麻黄汤证鉴别。

 

其次观察患者的二便情况。

 

患者的二便热,暖。

 

大便气味臭秽,若燥屎坚结于里,胃肠排之不下,还会导致热烘烘的臭水从燥屎旁流下,此即热结旁流。

 

小便颜色深黄,次数多。

 

若检查一番,依然觉得患者病情在二可之间,拿不定注意,则该使用“以方测证”之法了,下次聊。返回搜狐,查看更多

 

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