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【经方论坛】蒿芩清胆汤:方证释义与临证心悟

聚行业--中医 好大夫在线   作者: 问医生  2017-12-07 11:16

中医-全文略读:中医诊断胃脘痛。辨证属胆胃郁热,治法清胆和胃。方拟蒿芩清胆汤加减。药用:青蒿12克,黄芩12克,姜半夏10克,枳实10克,沙参10克,黄连3克,绵茵陈20克,姜竹茹10克,陈皮10克,生大黄(后下)6克,炙甘草6克,7剂,水煎服...

                            沈元良 

 

浙江中医药大学附属绍兴中医院 绍派伤寒学术流派传承工作室

 

蒿芩清胆汤源于《通俗伤寒论》,为清代俞根初之名著。俞根初,名肇源,浙江山阴(今绍兴市)人。俞氏为临床实践家,著述不多,《通俗伤寒论》是其唯一的传世之作。此书自清代至新中国成立之初,先后经何秀山、何廉臣、曹炳章、徐荣斋等数代校勘编修初订增补,今又连建伟三订,使其内容得到进一步阐发和充实,系统地反映了俞氏一生的临床经验和学术成就。

 

《通俗伤寒论》全书以伤寒为中心,统论一切外感热病的因证脉治,师古而不泥,疏而不漏,翔实可信,切合实用,后人称誉为“酌古研今,通变宜俗”的佳作。俞氏学术思想又受温病学派的影响,融古汇今,知常达变,博采众长,参以己意,在清代伤寒学派中,消除寒、温之疆界,熔伤寒、温病为一炉,为统一中医外感病学的先行者。蒿芩清胆汤是其“六经方药”和解剂之名方。笔者传承绍派伤寒,诠释经典名方,临证心悟良多,阐述如下。 

 

方证释义

 

蒿芩清胆汤与《伤寒论》中小柴胡汤同治邪在少阳证。蒿芩清胆汤方证病机为湿遏热郁少阳,三焦气机不畅,胆热偏重犯胃,液郁为痰,胃失和降,出现“三焦湿热,胆热痰阻”的寒热如疟,寒轻热重,口苦,胸闷胁痛,吐酸苦水,或呕黄涎而黏;脘痞、烦渴、小便黄少、舌红苔腻、脉弦滑而数之湿热痰浊之象,故立清胆利湿、和胃化痰之法,俞氏列和解剂,设蒿芩清胆汤之方。

 

本方针对少阳热重、湿热痰浊中阻之证,故在组方上仅保留了小柴胡汤中的黄芩、半夏、甘草,以青蒿伍黄芩共清解少阳胆热为主,复用温胆汤(以枳壳易枳实,赤苓易茯苓)清热化痰,和胃降逆,碧玉散清利湿热,导邪下行,说明蒿芩清胆汤实为小柴胡汤、温胆汤、碧玉散相合化裁而成。何秀山谓:“足少阳胆与手少阳三焦合为一经,其气化一寄于胆中以化水谷,一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁,则三焦之气机不畅,胆中之相火乃炽,故以蒿、芩、竹茹为君,以清泄胆火。胆火炽,必犯胃而液郁为痰,故臣以枳壳、二陈和胃化痰。然必下焦之气机通畅,斯胆中之相火清和,故又佐以碧玉,引相火下泄;使以赤苓,俾湿热下出,均从膀胱而去。此为和解胆经之良方,凡胸痞作呕,寒热如疟者,投无不效。”何廉臣谓:“青蒿脑清芬透络,从少阳胆经领邪外出。虽较疏达腠理之柴胡力缓,而辟秽宣络之功,比柴胡为尤胜。故近世喜用青蒿而畏柴胡也。” 

 

病案举隅

 

 不寐案

 

患者某,男,5秽。2013年3月4日初诊。失眠半年,长期服用中成药朱砂安神丸、乌灵胶囊等,经常每晚只能睡3~5小时,甚则需服2片安定方能入睡,醒后难以入眠。精神紧张,性急易躁。来诊时症见患者形体消瘦,烦躁不安,心烦、失眠、口苦,晨起尤甚,苔白腻,质红,脉弦滑数。辨证为胆热痰阻、痰火扰心。治宜清胆和胃,化痰安神。方用蒿芩清胆汤加减。药用:青蒿12克,黄芩12克,淡竹叶10克,合欢皮12克,姜半夏9克,炙远志9克,碧玉散(包煎)15克,煅牡蛎(先煎)30克,石菖蒲24克,生薏苡仁、焦薏苡仁各15克,姜竹茹12克,茯苓15克,夜交藤15克,煅龙骨(先煎)15克,白豆蔻(后下)10克,7剂,水煎服。

 

二诊(2013年3月12日):药后睡眠好转,心烦、口苦明显减轻,偶觉乏力,舌脉如前。前方加郁金15克,炒山药15克,7剂,水煎服。

 

三诊(2013年3月19日):药后睡眠明显好转,心情转佳,自述比前不易发脾气,余无明显不适,舌淡苔白,脉弦细。守前方再服7剂而瘥。

 

按:《张氏医通·不得卧》云:“脉滑数有力不得卧者,中有宿滞痰火,此为胃不和则卧不安也。”此患者除失眠外,尚见烦躁不安,心烦,口苦,参合舌脉,辨为胆热痰阻、痰火扰心,故用蒿芩清胆汤加减治之。方中青蒿、黄芩清泄胆火;淡竹叶、姜竹茹清心利尿安神;碧玉散、生薏苡仁、焦薏苡仁、石菖蒲、白豆蔻健脾化湿,使邪有出路;姜半夏、茯苓化湿和胃安神,并配以合欢皮、炙远志、煅龙牡、夜交藤加强安神之力。 

 

盗汗案

 

患者某,男,40岁。2011年6月10日初诊。近1周来,无明显诱因每于天亮之前寐中汗出涔涔,醒后湿透,身微热,口苦易怒,两胁胀满,呕逆纳呆,小便短少,大便欠畅。苔黄腻、舌质偏红、脉弦滑。辨证属湿热郁遏少阳。治拟清热利湿、疏泄少阳。方用蒿芩清胆汤加减。药用:青蒿、山楂、滑石(包煎)、糯稻根各15克,煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各24克,黄芩、陈皮、枳壳、木香各10克,竹茹、姜半夏各9克,赤茯苓15克,麦芽30克,青黛(包煎)、黄连各6克,甘草6克,7剂,水煎服。并忌恣食肥甘油腻之品。药后,盗汗已明显减轻,上方去煅龙骨、煅牡蛎,续进7剂,则盗汗止,余症悉平。

 

按:盗汗不独阴虚,临床上湿热所致盗汗亦不在少数。本例患者系内伤饮食,积滞生湿化热,湿热交蒸,入于阴分,正邪纷争,营阴失守,迫津于外,盗汗发生。而寅卯之时乃少阳之气生发较旺之时,少阳气机为湿热所遏,枢转受阻,故汗出于天明之前。《伤寒明理论》云:“伤寒盗汗者,非若杂病之虚,是由邪气在半表半里使然也。”而胁肋胀满、口苦喜怒、呕逆纳呆、小溲短少为一派湿热郁阻少阳、三焦气机不畅之象。本例呕逆纳呆有积食夹杂,故以蒿芩清胆汤合消食导滞之品同用,方可切中病机而取效。

 

痞满案

 

患者某,女,41岁。2013年5月13日初诊。腹胀3个月,心下痞闷,嗳气,口苦,寐差,纳可,大便不实。胃镜显示:浅表性胃炎伴胆汁滞留;腹部B超显示:脂肪肝,副脾;苔薄腻,质红,脉细滑。辨证属肝胃不和,湿热不化。治宜蒿芩清胆汤出入。药用:青蒿15克,姜竹茹15克,石菖蒲15克,省头草15克,香橼皮12克,浙贝母12克,海螵蛸15克,碧玉散(包煎)15克,茯苓24克,焦薏苡仁30克,黄芩12克,合欢花10克,姜半夏12克,柴胡12克,炒白芍12克,枳壳12克,白豆蔻(后下)9克,7剂,水煎服。

 

二诊(2013年5月20日):药后腹胀明显减轻,夜寐稍好,口苦仍有,大便转实,苔腻稍退,脉细滑。前方加枳壳10克,炙远志10克,北秫米30克,7剂,水煎服。

 

三诊(2013年5月27日):药后矢气频作,腹胀大减,余症亦减,用前方加减服用20余剂而愈。

 

按:《重订通俗伤寒论》云:“足少阳胆经与手少阳三焦合为一经,其气化一寄于胆中以化水谷,一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁,则三焦之气机不畅,胆中之相火乃炽,故以蒿、芩、竹茹为君,以清泄胆火。胆火炽,必犯胃而液郁为痰,故臣以枳壳、二陈和胃化痰。又佐以碧玉,引相火下泄”。患者因气机失畅,痰热与郁气互结于中焦而出现以上诸症。故以蒿芩清胆汤清热化痰为主;配以石菖蒲、香橼皮、白豆蔻行气化湿,用省头草、焦薏苡仁加强化湿之力;海螵蛸、浙贝母、炒白芍制酸和胃;合欢花养心安神;二诊时再加远志、北秫米安神和胃,心气得安有助于胃的顺降。诸药合用,相得益彰,使郁结开,痰热清,中焦利,痞满除。 

 

胃脘痛案

 

患者某,男,48岁。2008年9月11日初诊。自诉胃脘痛病史2年,曾做胃内窥镜检查提示胆汁返流性胃炎。经中西药物治疗收效甚微,反复发作。近日因饮食不节,胃脘部疼痛,伴有嗳气,泛酸,时有腹胀,纳少,小便黄,大便干结。苔黄腻,舌质红,脉弦细滑。西医诊断为胆汁返流性胃炎。中医诊断胃脘痛。辨证属胆胃郁热,治法清胆和胃。方拟蒿芩清胆汤加减。药用:青蒿12克,黄芩12克,姜半夏10克,枳实10克,沙参10克,黄连3克,绵茵陈20克,姜竹茹10克,陈皮10克,生大黄(后下)6克,炙甘草6克,7剂,水煎服。

 

二诊(2008年9月18日):上药服后,胃脘痛减,胀消,嗳气除,泛酸减轻。上药增损,服药1个月后,症状基本消失。胃镜复查示:无胆汁返流,胃黏膜恢复正常,随访半年未见复发。

 

按:胆汁返流性胃炎,呈由各种原因引起幽门功能不全,或胃切除术后胆汁返流入胃,胆酸破坏了胃黏膜屏障,导致胃黏膜充血、水肿、糜烂等炎性改变。本病属于中医学“胃脘痛”“胃反”“呕吐”等范畴。《灵枢·四时气篇》曰:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦。”胆热犯胃,胃气上逆,故胃脘部疼痛,伴有嗳气、泛酸,时有腹胀,纳少,小便黄,大便干结,苔黄腻,舌质红,脉弦细滑。蒿芩清胆汤具有清胆利湿、和胃化痰之功效,主治湿热内蕴三焦,枢机失和之证。以蒿芩清胆汤加减,治疗胃脘痛(胆汁返流性胃炎),治疗关键抓住六腑以通为用,通下为顺,上返为逆,腑气胆(肠)道通畅,胆液顺常道排泄,使胃免受侵蚀。方中用青蒿、黄芩、黄连清胆热,陈皮、半夏、姜竹茹降逆止酸,枳实行气消积,为胃动力之药,减少胆汁逆流,生大黄助通腑泄浊,沙参养阴生津,甘草和中,并能增强胃的黏液合成、护膜,减轻胆汁的损害,诸药合用,共奏其效。 

 

临证心悟

 

笔者对蒿芩清胆汤古今文献的研究与临床应用,认为其在适应症基础上治疗内、外、妇、儿、五官科等多种疾病,目前,该方的应用范围不断扩大。

 

据报道,该方已有作用机制研究、拆方实验、确定起主要作用的中药,这些为进一步的开发和应用提供了理论依据和实验佐证。研究除了证实蒿芩清胆汤抗病毒、抗菌的双抗作用、免疫调节作用外,本方的诸多药效作用与“和解法”作用的相关性,综合生物效应与其“和解法”作用的相吻合,从诸多药效作用归纳蒿芩清胆汤的组方特点——多途径祛邪,青蒿、黄芩、青黛、滑石清泄里热,具有“清”的特点;其中,青蒿是苦寒药中唯一兼有芳香气味的药物,芳香宣化,透热外达而开上,具有“透”的特点,它包涵了试验中蒿芩清胆汤解热、抗炎作用,抗急性胆道感染作用,抗病毒、体内抗炎作用及对温病湿热证动物模型影响等的作用;陈皮、半夏、枳壳苦温燥湿、降气和胃而畅中,具有“调”的特点,它包涵了试验中蒿芩清胆汤对肝胆、胃肠等的作用;碧玉散、茯苓清热利湿而渗下,具有“利”的特点;青蒿、黄芩和解枢机,茯苓、甘草扶正祛邪,黄芩、半夏寒温并用,具有“和”的特点。它包涵了试验中与“清”“透”“利”“调”“和”相关的诸多药效作用,使“和解法”的科学内涵和挖掘中医药综合生物效应的治疗优势相结合,广泛运用于多种疾病。

 

综观蒿芩清胆汤方义、药理、组方的研究、临床应用,佐证了经典名方之活力在辨证论治基础上,应用更为广泛,且疗效可信,值得推广应用。

 

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