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邓中甲:补中益气汤释义

聚行业--中医 好大夫在线   2017-12-24 18:25

中医-全文略读:中医的很多谈到的发热啊,它是一种燥热,有燥,有的是失润,津不足,血不足,失润产生燥这种也热,你譬如像小建中汤里说的那个发热。而且这种发热,稍微坐一坐、静一静,它就没有了。从发热来说呢,当然很多参考书上强调手心热为主...

补中益气汤,既是常用方,又是代表方。前面讲了参苓白术散是一种脾虚湿盛以后,也涉及到一种脾湿下流,脾湿下流这种泄泻、带下。我们要讨论的补中益气汤,从李东垣他自己所讲有脾湿下流,但这两方治法上是差别很大的,有很多类似症状,但治法上差别很大。这个补中益气汤里边整个从病机来看,它脾虚气陷,这个概念是李东垣用升阳举陷治疗脾虚气陷,他建立的。当然后世的张景岳到张锡纯在他的基础上,都相应制定了一些方,像那个举元煎、升陷汤,一般都承认了补中益气汤是在治疗脾虚气陷上,是一个开创,在甘温除热法方面,治法上也是个开创奠基,这当中他建立的一个“阴火”的理论,很多人很重视在研究,但到现在没有统一。

 

所以学习这个方主要是从病机、治法的角度来理解它,临床的主治和这个方的组成,直到现在还有一些悬而未决的问题,作为本科不是讨论的重点。比如“阴火”,李东垣的书里“阴火”说的很多,他几本书里到处说到阴火,用它来解释“气虚发热”,一共说了四十多个地方,阴火,一看肝火也有,胃火也有,肾火也有,他都叫阴火。所以这个方讲的话,重点是在一个它的主治证候一个病机分析,主治、临床运用涉及到哪些方面?它治法里边,升阳举陷这种治法的特点和它运用方法。主证,脾虚气陷证。因为气的功能当中,五大功能,其中有固摄功能,气陷,本质上是一种不固摄,体表,表气不固,气不能固摄自汗,那和这种,比如说气机下陷以后形成那个泄泻,下陷我们升举,体表失固,我们固摄。

 

从力量上、从作用的特点上,实际上和气的五大功能中间一个固摄功能都有联系。那补中益气汤它所主治证候的病机是脾气虚了以后,侧重在固摄功能方面的降低,固摄能力大大降低。那固摄哪些东西呢?其实它临床主治涉及到固摄气、血、津液,还包括肾精的精,气、血、津、精、神,以及脏器,这些都涉及到这个方运用的话。所以对于补中益气汤的主治,第一组,必然一组是基础的脾虚见证,食少便溏,少气懒言,体倦肢软,都是一个基础的脾虚见症了。包括面色萎白或萎黄了,这是一组基础的。再加上我们教材主治里面,除了基础脾虚见症之外,它有一种气陷以后反映脏腑下垂,人直立的,它不能固定在一个局部,涉及到一种气机的固摄力量不够,所以包括像脱肛,包括子宫脱垂,中医过去叫阴挺下脱,妇科。下陷在胃下垂呢,过去的描述叫脘腹坠胀,因为它没有现在那个说借用X光看到了,叫脘腹坠胀,很多是指的胃下垂,涉及脏器下垂了。至于气陷之后呢?久泻、久痢、崩漏,涉及到这种不能固摄津液,不能固摄血液,那包括这种皮下出血,补中益气汤经常用于气虚不摄血,出现这种皮下出血,现代的血小板减少性紫癜,过敏性紫癜,用补中益气(汤)也是很好的。

 

特别是小儿在这个方面,也有这种脾虚不固,不摄血这个类型。那作为一个补中益气汤证,它可以有气短,前面说基础气虚见证,气短;可以有自汗,自汗也是一种津液不固;可以有早上起来一阵头昏,眩晕清阳不升。所以它固摄是多个方面的,精神、神志疲乏,神志恍惚,它这种升举固摄,也能固摄心神。所以说脾虚气陷,不能简单看看就是脏腑的下垂,或者像久泻、久痢、崩漏这几样。它是固摄涉及到人体里边的组织的失固以后,不能维持一定部位,以及基础物质气、血、津、精、神多方面的,所以由两部分构成。

 

我们教材把气虚下陷失血、脏器下垂和这种基础气虚见症并列为三条,三个部分,实际上应该两个部分。关于这个气虚发热证,这是历来讨论比较多的。李东垣他这种虚火、虚热,把它叫阴火。你要一看呢?“阴火者,心火也??”这一段,他就联系到心,但是再一翻他那四本书,《脾胃论》、《医学发明》、《兰室秘藏》、《内外伤辨惑论》,人们往往以《内外伤辨惑论》里提到的那一段,这个《脾胃论》里也有,作为根据。但实际上四本书里,他提阴火,到处都在说阴火,所以直到现在搜集他写阴火的资料越多的话,越弄不清他说的什么了。

 

最后人们概括他讲得比较直接点的呢?它是一种清阳下陷,脾湿下流,郁遏下焦阳气,化火上攻。所以对这个因为他的引文也不完全统一了,整个里边就是两个意思,最直接来说明的两个意思:一个是脾虚清阳下陷,脾湿随之下流,下焦是元气所在的地方,脾湿郁遏下焦阳气,化火上攻,这造成一阵燥热,这种气虚发热。当然根据他谈的,我们现在解释,还有一种解释就是脾虚清阳下陷。清阳,那脾虚清阳下陷,是指的脾的清阳,脾虚清阳下陷在下焦,郁而化热。这提法有点差别,但都跟脾虚,水湿,脾虚以后,脾湿下流有关。郁遏下焦阳气,这种时候化火上攻,一阵的燥热,这样解释的。临床现在怎么把握这个呢?个人当时有这个体会了,实际上这种燥热都上午发生,活动一下,一阵燥热,伴随出汗,休息一下,好一些,热程度不重,往往手心有点热,手背不热。所以这个要和那外感发热区别。关于补中益气汤气虚发热证的一个特点,和历来一个理论解释问题。

 

刚才谈到补中益气汤的气虚发热证。在临床上呢,对气虚发热的描述挺多。但我最体会(得最深)的就是说这类发热有个特点:上午发热居多,而且还遇劳则发,也就是说活动一下,这类体质病人他不是说劳动强度要很大才发,而是活动活动,他身上出现一个燥热,而且这类热往往不是以体温升高为特点。中医的很多谈到的发热啊,它是一种燥热,有燥,有的是失润,津不足,血不足,失润产生燥这种也热,你譬如像小建中汤里说的那个发热。

 

而且这种发热,稍微坐一坐、静一静,它就没有了。从发热来说呢,当然很多参考书上强调手心热为主。而且补中益气汤证这个发热还有一个特点,一有燥热呢,有一定的汗出。汗出,气短,对气和津液的固摄,也力量减弱了。所以通过健脾益气,升举清阳。使下焦化火上攻这类燥热脾湿。升举清阳呢,脾湿不下流了,这个原因解除了,燥热就可以得到控制,是这个意思。整个的这类气虚发热,甘温除热,体温应该说,当然大家经验不同,我体会遇到的体温都不是很高的。只在用当归补血汤里用到过一个体温比较高,39度以上的。那也是住院一周,反复,西医和西医院中医科控制不下来的情况下,当时判断就是结合有气虚、发热、血虚、阳浮,有这种(状况)采用的。

 

所以这个方,历来气虚发热是一个大家科研讨论(的)问题了。但是甘温除热法呢,应该说这个方是个代表方,像过去因为都是李东垣,像当归补血汤、补中益气汤都是李东垣制定的。这两个方都说是甘温除热的一个代表,用药也是以甘温为主。但是呢大家比较公认补中益气这个方法,这个方是个代表方。甚至于小建中汤也体现了甘温,但是不作为代表方。刚才谈到补中益气的临床应用方面来说呢,它这个范围的确很广。

 

从大量病例观察,对于像这个脱肛、子宫脱垂、胃下垂啊这类的确有效,但服用时间长,服药的时间比较长,所以在临床上都是前头吃一段时间汤剂以后用丸剂。而且这个方在对于皮下出血,这个方面统计报道也很多,这个是比较早,六、七十年代的病例就很多。我们用于一些病例,特别小儿的比较多,用丸药,能够收到比较好效果的,所以在它涉及到的面很广,涉及到它固摄,通过升阳举陷起到的固摄作用的话,应该涉及到气、血、津、精、神这些都有。所以报道里边,你譬如像遗精还用补中益气汤来治疗,也有。所以它也涉及到固摄肾精方面的问题。这个从脾湿下流,通过升举清阳解除这个脾湿下流。

 

所以从这个用药来讲,整个这个方,是四君子汤去掉茯苓,作为一个基础,而用黄芪呢,在方中比例较大,其它都几分,很少一点。李东垣原方用一钱,一钱,你别看它量小。李东垣整个用量都很小,他有几个地方补中益气汤啊都是两钱八分,到三钱多一点之间。相当于现在整个那包药才10克左右。但其中比例上呢,黄芪比例是大的,所以在方中比例较大。现代我们一般用补中益汤来说,黄芪量越大,固摄力量才好。

 

但黄芪固摄也要区分,你譬如说整个补益剂补气这类方剂啊,共同特点用量宜小不宜大。补气用药大多偏温,用量就宜小,不宜大,这是总体的补气上这个特点来说。它和补阴和补血有一定差别。因为这也体现一种少火生气的特点。你补气不宜量大,而且呢这类病程较缓,你不可能急于求成。我们现代用比例用来要固摄,那就黄芪量偏大。而这个固摄,还要看它发挥作用时要它多大力量。

 

所以你看在李东垣用量上,用得很小。用黄芪固摄,用到补阳还五汤的时候用到120克那么大,所以要针对固摄具体情况,但是只要是发挥固摄作用,在方中它的比例应该是偏于大的。如果一般用量,补脾肺之气。我们有时用黄芪,要强调它固摄,那起码15克、或者15克以上啦。所以黄芪跟人参用法不同,都能补脾肺之气,黄芪有比较明显的一种固摄作用。当然其它作用还有不同啊,黄芪(有)很多方面,它可以治水肿,它固摄反映在譬如疮疡,病程长,它可以托里排脓,托里啊,往外托,它实际上还是一种固摄。用于固摄,用量比例较大。

 

四君子汤加黄芪去茯苓,这一组啊,黄芪、人参、白术、甘草,这一组呢它相当于益气,黄芪用量比例偏大呢,增加固摄作用。然后其中的陈皮、当归,陈皮是起到一个舒展气机,理气又能化湿。当归呢,结合到气血兼顾,它能够养血,因为气虚(到)一定程度,血肯定也不足。

 

既能养血,又能活血。那陈皮、当归的应用使整个方剂啊,人参、黄芪、白术、甘草,这一组补气的呢,也可以补而不滞,能够补而不滞,当然后世有一些你譬如张景岳这个用举元煎,不用补而不滞的这类药了。人参、黄芪啊、白术、甘草,这升麻、柴胡一配,它就直接就一起升举,这跟某些医家的组方,他那个思想特点有关。他配起左归、右归来也是这样,功专某一方面,或者纯补。但这个补中益气汤当归、陈皮进去以后补而不滞啊,气血兼顾啊是比较好的,它适合于服用时间长,而且用量也不大。升麻、柴胡呢,前面多次提到了,体现出肝脾气机的升举,保证在益气基础上这种升举作用,而且用量小,能够升发清阳,升发肝的清阳、脾的清阳,升发清阳。这个在七十年代就做这方面实验了。

 

当时的实验就是用这种类似于人脏器下陷特点的模型。用升麻、柴胡,和人参、黄芪、白术、甘草,这两组呢比较,同时又和方——补中益气汤,这两组药和方又来观察,这样的三组比较结果呢,单用人参、黄芪这一组,有升举作用,升举作用维持时4~6个小时,它就不行了,从观察,维持时间短,力量小,但是有这个作用。当时报道的升麻、柴胡呢,单用这两味药来升举,没有作用,那很奇怪的,没有作用。因为那个时候的观察呢,我觉得(是)比较严格的。

 

但这两个合起来以后呢,升举作用比较明显,时间也长。我记得报道里观察它可以连续两、三天作用还在,以后慢慢地这个作用消退,是明显的协同有这个作用,再加上它可以持续时间长。当然这个作为一种参考。所以整个这个方呢,八个药,是益气升陷相结合。再用当归和陈皮呢,理气和血,照顾比较全面,就成为一个名方了。所以历来呢,除了汤剂,丸剂来说过去是很多药厂都生产的,一个公认的好方。

 

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