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看透针灸医案,也是需要技巧的哦

聚行业--中医 好大夫在线   2018-01-13 12:14

中医-全文略读:推理读法即按照中医理论,从案中记载的病名、病机、治法等处来推测医案的主证,揣摩该医家辨证论治及处方用药的思路与经验。前人医案的写法和现在的病历记载有所不同,主要是根据现有症状,抓住辨证立法的关键,虽然记载较简略,但有理论依据可循...

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针灸医案较多,案例格式亦多种多样,习者的医学素养和文化功底亦有差异,故掌握正确的医案学习方法,可收到事半功倍之效。现介绍几种阅读针灸医案的方法。

 

一、顺读法

 

顺读法,即依照医案书写的顺序而读,先了解症状、病因病机、诊断、治法,之后再看处方用穴,最后读按语。此法适宜于记事式医案、追忆式医案和病例式医案。

 

案  肥胖症

 

赵某,女,53岁。1995年1月8日初诊。

 

主诉:身体肥胖12年。现病史:患者有肥胖病史12年,现体重300余磅(约140kg),食欲亢进,动则心悸气短。检查:舌苔黄稍腻,脉滑。诊断:肥胖症,痰湿内盛证。

 

治则:化痰祛湿、理气和中。

 

治疗:梁丘、公孙、内关、丰隆、足三里。

 

耳穴:肺、内分泌、三焦、胃肠、神门、饥饿点。

 

体针用泻法,每周治疗2次。耳穴以王不留行贴压,每3天一换,左右耳穴交替使用。嘱餐前按压耳穴数次,节食,多食蔬菜瓜果,少食膏粱厚味,加强运动。第1周2次治疗后,感觉良好,自诉饥饿欲食时压耳穴则食欲下降,体重减轻4磅(约1.8kg),对治疗颇有信心。依前法治疗20余次,每周减重3~4磅(1.4~1.8kg),共减42磅(约20kg),心悸、气短症状消失,精神愉悦。

 

【按】肥胖之病,中医多将其病因责之在痰湿。正所谓“肥人多痰,瘦人多火”是也。痰湿内蕴,日久化热,胃热则易消谷善饥。

 

故临床治疗时应以脾、胃两经腧穴为主。在本案中,足三里、丰隆配合应用能运脾化痰;梁丘、公孙二穴配合调节脾胃、化痰和中;内关、公孙配合善调胃气、降胃热。依据相关报道,针刺公孙、内关、梁丘能够明显抑制胃酸分泌,针刺公孙能够减慢胃蠕动。同时配合使用耳穴中的肺、三焦、脾胃,以促进代谢、利水;内分泌穴有调整内分泌功能的功效。故综合应用体针、耳穴,可调节体内代谢、降低食欲,进而达到减肥之目的(《针灸名家医案解读·谭晓红验案》)。

 

二、逆读法

 

逆读法,即先看处方用穴、效果,再以方测证,以穴测证。这种方法,对于一些按语简略、或仅列主证、或仅列主脉、或仅叙述病机而未载症状的医案最为适合。

 

案  厥证

 

—妇人时时死去,已二日矣。凡医作风治之,不效,灸中脘五十壮而愈(《扁鹊心书》)。

 

【按】本案极为简练,仅30余字,从其治病穴用中脘及灸法治疗和疗效看,此则患者病因病机当为忧思惊恐损伤脾胃,致中焦闭塞,升降失司,故而出现时而晕厥的症状,故治则当以温中健脾、升提中气,使清阳得升、浊气得降而愈。

 

三、推理读法

 

推理读法即按照中医理论,从案中记载的病名、病机、治法等处来推测医案的主证,揣摩该医家辨证论治及处方用药的思路与经验。

 

前人医案的写法和现在的病历记载有所不同,主要是根据现有症状,抓住辨证立法的关键,虽然记载较简略,但有理论依据可循。比如,“阳黄”是指目黄、小便黄、皮肤色黄鲜明等一系列湿热发黄证,而有时也提到未曾表现的症状以示鉴别。又如指出“小便不黄”来说明没有内热,以“大便不溏”用来说明脾气尚健,以舌质的淡红、胖、老来说明证的寒热虚实,作为诊断、治疗的依据。还有一些众所周知的常法,医案中也不加复述,而记录的大多数是非典型的疑难、复杂的病证,因此按语中往往只述及医者识证、立法、用药的关键之处。我们可以推测其隐而未发的症状与治法。

 

案  呃逆

 

陈良甫……尝治许主簿,痢疾,呃逆不止,诸药无效。灸期门穴,不三壮而愈(《续名医类案》)。

 

【按】痢疾是夏秋季常见的肠道传染性疾病,也称为“肠澼”“赤沃”,本案例当为痢疾伴发呃逆,从其治疗“诸药不效”推之,众医多治胃而效不显。陈良甫则虑木克土之嫌,因胃属土,肝属木,肝气横逆,克制脾土,亦可发呃逆,且肝病亦能致泄生痢,故当治肝。取穴期门,为肝之募穴,既有疏肝之功,更兼具调脾之效。辨证取穴,故“不三壮而愈”,疗效显著。

 

四、比较读法

 

比较读法是指对所解析的医案在建立联系的基础上,进一步鉴别其内在差异的分析方法。读案的比较读法是指通过对两个或以上同类医案在主证、治法、方、穴、术的选择上进行相互比较,进而揭示医者辨证、立法、用穴、施术等主要经验与学术思想的方法。

 

针灸医案体例繁多,案式各样,各案具体内容亦是千差万别,但出于一家之手的医案,不仅是对该医家学术思想的反映,亦是对该医家临证经验的反映;纵使不是出于一家之医案,但对于同一疾病、同一病证、同一治法,虽用穴可能不一,但或多或少均会存在一定的内在联系。

 

在学习医案的过程中,倘若某则医案病证或治则或用穴不详细时,即可应用比较读案法研读。运用此方法,不仅可有效地推测出欠详细的内容,而且还可以加深对医案的认识。故华岫云在《临证指南医案·凡例》中说:“就一门而论,一当察其病情、病状、脉象各异处,则知病虽同而源不同矣,此案用何法,彼案另用何法;此案用何方,彼案另用何方,从其错综变化处,细心参玩。切勿草率看过,若但得其皮毛,而不得其神髓,终无益也。”

 

但在运用本法对医案进行分析时,首先医案之间要存在可比性,而后应按照针灸学独自的特点,从病证、症状、治法、选穴、施术及医家之间进行比较和分类。现选刘冠军眩晕医案3则解析如下:

 

案  冯某

 

某女,39岁。于1973年9月17日初诊。

 

主诉:头目眩晕2月余。

 

经某院诊断为“内耳眩晕症”,投葡萄糖、维生素B1、利眠灵等,时好时犯,近日头眩目花益甚,兼有胸膈满闷,恶心呕吐,右耳时鸣,每晨起必干呕,含姜稍止。

 

查其体胖,神疲,闭目欲睡,面色不华,脉来弦滑,心肺无异常变化,舌质淡红,苔白腻。诊断:眩晕,痰湿中阻、脾失健运、清阳不升。

 

据治本“除痰须健中,息风可缓晕”的法则,乃针中脘(补)、风池(双补)、百会、足三里(双补),留针15分钟,一日一次,内服止眩汤加茯苓10g,赭石5g,生姜汁5mL,倍半夏、白术、党参,经服6剂,针12次,干呕停止,眩晕减轻,继针7次,投药同上法6剂,诸症消失而愈(《古今针灸医案医话荟萃·刘冠军医案》)。

 

五、评价读法

 

评价读法,即在阅读针灸医案时,随时对医案有感想或疑惑的地方进行批注,或应用相应符号标记,或把疑虑直接写在书的空白处,边读、边想、边划,对于阅读时拿捏不准的地方可事后查阅资料进行补充和学习,这种批注主要包括钩玄、提要、引申、质疑、批驳、发挥、个人心得、对医案的赞叹及赏析等。这种方法能明显提高读案效率和学习效果,是初学者提高读案、识案能力的一种很有效的方法。

 

六、猜读法

 

猜读法,是读医案之后根据自己的理解选择用穴、刺灸法,初定后再与医家的用穴、刺灸法操作相对比的方法。此法是通过对比两者之间的差异分析原医案诊疗思路的。因此,需要一定的理论和临床基础,故此种方法适于有一定临床和实践经验的医者使用。通过此种方法可追随医案作者的诊疗思路,有效地训练阅读者的辨证论治技能,开拓临床诊疗思路,提高阅读者的诊疗水平。

 

七、统计读法

 

随着针灸学的发展,针灸医案的数量越来越多,怎样在最短的时间之内总结出古今医家临床诊疗思路与方法越发重要。现有一种新的读案方法,即统计读法。此种方法不仅可进一步了解与探讨针灸医案中处方用穴的规律,还可为临床选穴提供借鉴和指导。有学者应用数据挖掘技术等对医案进行整理,取得了一定的成绩,相信随着科学技术的不断进步,统计读法在针灸医案的处理方面将会发挥越来越大的作用。

 

如袁宜勤等对罗天益针灸医案进行分析,认为罗天益临床长于用药,善于针灸,临证时往往根据病证特点,结合针灸与药物之专长,择善而从,兼施并用,充分发挥针灸、药物的各自作用,大大增加了病人康复的机会。这种针灸与药物兼施,因证而施的治疗思想对我们当今的针灸临床医生或其他各科的临床医生都有着十分重要的启迪作用。

 

综上所述,读案方法多种多样,读案并无定法,学习者应根据自己的理论和临床知识及医案的具体情况而定。以上列举的七种读案方法,亦不能彼此割裂,需要相互补充、相互交叉使用。

 

在掌握上述方法基础上,还应注意以下两点:

 

一是读案应脚踏实地,循序渐进。读案水平决不能一蹴而就,需要长期的积累,故首先选定一家合适自己的医案之后,要读深、读透,充分了解所选医家的学术特点、诊疗风格、医案特点,在充分理解此医家之医案特点后再选读另一家的医案。有些学者贪多求快,往往事倍功半,即“未通于前,又学于后”,囫囵半片,很难收效。

 

二是读案结合临证,多实践。医学本身是一门实践性较强的学科,仅读医案是不行的,需要在临床实践中对所读、所想进行验证,才能有所收获。前人医案中许多辨证立法、处方用穴、施术的特点,亦需要经自己亲自实践才能悟出。读案可以提高临证水平,而临证水平的提高又可反过来促进读案能力的提高。

 

本文来源《古今针灸医案选粹》中国中医药出版社出版

 

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